Pflegegrade

(Quelle: Bundesministerium für Gesundheit)

Der Pflegegrad entscheidet welche Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können. Hier erfahren Sie mehr über die Pflegegrade und wie Sie einen Antrag stellen können.

Fünf Pflegegrade ermöglichen es, Art und Schwere der jeweiligen Beeinträchtigungen unabhängig davon, ob diese körperlich, geistig oder psychisch bedingt sind, zu erfassen. Die Pflegegrade und damit auch der Umfang der Leistungen der Pflegeversicherung orientieren sich an der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person. Der Pflegegrad wird mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

Die fünf Pflegegrade sind abgestuft: von geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 1) bis zu schwersten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einhergehen (Pflegegrad 5).

Weshalb soll ich einen Pflegegrad beantragen?

Ein Antrag auf Zuerkennung eines Pflegegrades ist Voraussetzung, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten. Wir erklären Ihnen Schritt für Schritt, wie Sie einen Pflegegrad beantragen und stellen Ihnen dafür ein kostenloses Formular zur Verfügung.

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.

Es gibt 5 Pflegegerade zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit . Doch welcher Pflegegrad kommt für Sie bzw. Ihren Angehörigen in Frage? Diese Frage müssen nicht Sie beantworten, sondern die zuständige Pflegekasse, die der entsprechenden Krankenkasse angeschlossen ist. Ihre Pflegekasse beauftragt einen Gutachter, der die Begutachtung in der Häuslichkeit (auch im Pflegeheim) durchführt.

Gut zu wissen

Erstantrag Pflegegrad

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, einen Pflegegrad zu beantragen: schriftlich (per Brief oder Formular), telefonisch oder über einen Pflegestützpunkt.

Wenn Sie den Antrag auf Pflegegrad formlos und schriftlich stellen, müssen Sie vor dem eigentlichen Begutachtungstermin noch keine detaillierten Angaben zum Pflegebedarf und Gesundheitszustand des Versicherten machen, was möglicherweise Vorteile haben kann.

Sofern Sie den Antrag auf Pflegeleistungen telefonisch stellen, müssen Sie noch vor dem Begutachtungstermin ein Formular der Pflegekasse ausfüllen und darin bereits nähere Angaben zum Pflegebedarf des Versicherten machen.

Wie wird ein Pflegegrad festgestellt?

Der Pflegegrad, also die Schwere der Beeinträchtigungen, der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten werden in drei Schritten durch Addieren von Punkten ermittelt, die gesetzlich vorgegeben sind.

Um festzustellen, wie selbstständig eine pflegebedürftige Person ist, wirft die Gutachterin oder der Gutachter einen genauen Blick auf folgende sechs Lebensbereiche:

Wie selbstständig bewegt sich der Begutachtete fort, kann sich halten, aufrecht sitzen und Treppen steigen?

Kann sich der Antragsteller im Alltag noch örtlich und zeitlich orientieren? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen, Risiken erkennen, Gespräche führen und seine Bedürfnisse mitteilen?

Wie oft benötigt der Betroffene Hilfe wegen psychischer Probleme wie aggressivem oder ängstlichen Verhalten? Leidet er unter Wahnvorstellungen oder beschädigt Gegenstände?

Wie selbstständig kann sich der Begutachtete noch täglich selbst waschen, pflegen und ernähren?

Welche Hilfen benötigt der Antragsteller beim Umgang mit Krankheit, Therapien und Behandlungen wie z. B. bei Dialyse oder Verbandswechsel?

Wie selbstständig kann der Begutachtete noch seinen Tagesablauf planen, sich selbst beschäftigen oder Kontakte pflegen?

Unter jedem dieser 6 Lebensbereiche stehen bis zu 16 Kriterien, die der Gutachter bewertet und entsprechend unterschiedlich hohe Punkte vergibt. Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl und nach einem speziellen Gewichtungsverfahren die Zuweisung eines Pflegegrades.

Wie werden die Pflegegrade definiert?

Pflegegrad 1 beschreibt die „geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ und garantiert ihnen entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung.
Um Pflegegrad 1 zu erhalten, müssen Versicherte zunächst einen Pflegegrad bei ihrer Pflegekasse beantragen. Anschließend werden sie von einem Gutachter des sogenannten MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) im Hinblick auf ihre noch vorhandene Selbstständigkeit untersucht. Die Einstufung erfolgt auf Grundlage eines Punktesystems. Je selbstständiger ein Antragsteller ist, desto weniger Punkte und einen umso niedrigeren Pflegegrad erhält er.

Aussicht auf Zuweisung von Pflegegrad 2 und entsprechende Leistungen haben Versicherte, die laut Gutachter des Medizinischen Dienstes (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) „in ihrer Selbstständigkeit erheblich beeinträchtigt“ sind. Wir erklären über Voraussetzungen, die Geldleistung für Angehörige und weitere Leistungen bei Pflegegrad 2 auf.
Versicherte erhalten den Pflegegrad 2 und die entsprechenden Pflegeleistungen, wenn Gutachter der Pflegekasse ihnen eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bestätigen.

Voraussetzung für Pflegegrad 3 ist eine „schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“.

Um Pflegegrad 3 und die entsprechenden Leistungen zu erhalten, müssen Versicherte zunächst einen Antrag auf Pflegegrad bei ihrer Pflegekasse stellen. Der Medizinische Dienst, kurz MD (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) prüft im Rahmen einer Begutachtung die noch vorhandene Selbstständigkeit des Antragstellers. Die Begutachtung erfolgt dabei auf Basis eines Punktesystems. Ermittelt der Gutachter zwischen 47,5 und unter 70 Punkte, so erhält der Antragsteller Pflegegrad 3 und den Anspruch auf entsprechende Pflegeleistungen.

Pflegegrad 4 beschreibt die „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ von Pflegebedürftigen und garantiert ihnen entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung.
Um Pflegegrad 4 zu erhalten, müssen Versicherte zunächst einen Antrag auf Pflegegrad bei ihrer Pflegekasse stellen. Anschließend werden sie von einem Gutachter des sogenannten MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) im Hinblick auf ihre noch vorhandene Selbstständigkeit untersucht. Die Einstufung erfolgt auf Grundlage eines Punktesystems. Je unselbstständiger ein Antragsteller ist, desto mehr Punkte und einen umso höheren Pflegegrad erhält er. Die Voraussetzung für Pflegegrad 4 ist, dass bei der Begutachtung zwischen 70 und unter 90 Punkte ermittelt werden.

Als Voraussetzung für Pflegegrad 5 gilt die „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung“. Gutachter müssen im Rahmen des aktuellen Begutachtungsverfahrens (auch bekannt als „NBA“) zwischen 90 und 100 Punkte ermitteln, damit der Antragsteller Pflegegrad 5 und entsprechende Leistungen aus der Pflegekasse zuerkannt bekommt

Kann ich dem Bescheid widersprechen?

Fast jeder dritte Antrag auf Pflegegrad wird zunächst abgelehnt oder nicht der erhoffte Pflegegrad zuerkannt – ein schwerer Schlag für Antragsteller bzw. deren pflegende Angehörige. Sie müssen eine Ablehnung aber nicht einfach hinnehmen, sondern können Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einlegen.

Wichtig dabei ist, dass Sie schnell reagieren und eine Frist von einem Monat nach Zugang der Entscheidung der Pflegekasse einhalten.